书名：新农合参合农民工卫生服务利用公平性分析 机会平等视角下的实证研究
作者：厉旦
ISBN：978-7-5604-5390-3
出版社：西北大学出版社
出版日期：2024.08
农民工为推动我国的城市化和工业化进程做出了突出贡献,但制度因素的阻碍、社会资本的缺乏、职业性质的特殊等客观因素,给我国农民工的卫生服务利用带来了挑战。我国新型农村合作医疗(以下简称新农合)虽然保障了农民工基本的卫生服务利用,但其主要是以县区为单位进行属地管理,造成新农合很强的地域分割性。虽然目前国家正在积极推动异地就医政策的完善,但不同新农合统筹单位的政策差异性较大,各地对卫生服务项目和药物的报销标准不同,以及参加新农合的农民工(以下简称参合农民工)对异地就医政策认知匮乏等,导致新农合异地就医问题依然存在。随着就近城镇化的不断深入,选择就近工作的农民工数量不断增多,在本县区就医的参合农民工不受新农合异地就医影响;但跨县区的参合农民工就医发生在参加新农合的属地(以下简称参合地)之外,受新农合异地就医政策影响较大。在此背景下,探讨参合农民工内部卫生服务利用公平性以及分析新农合异地就医对参合农民工卫生服务利用及其公平性的影响,不仅对于促进参合农民工的自由流动有重要意义,而且可以为新农合的科学评估和城乡居民基本医疗保险异地就医政策的积极探索提供重要依据。本研究利用2016年中国劳动力动态调查(China Labor-Force Dynamic Survey in 2016,CLDS 2016)数据、《2016年中国城市统计年鉴》和各地级市的统计公报等资料中的数据,在我国国情下对Andersen模型(2013年版)的指标体系进行“本土化”修订,尤其重视情景特征;在机会平等的视角下,结合机会平等理论和Cook等人提出的影响卫生服务利用的合理因素和不合理因素,本研究构建了卫生服务利用公平性的分析框架,并应用于中国参合农民工分析。本研究的实证研究主要有两大部分:一是探讨参合农民工总体的卫生服务利用现状、影响因素、不平等性及其来源,并通过计算水平不公平指数衡量不公平;二是根据新农合“县区级”的属地管理原则,将参合农民工分为本县区参合农民工和跨县区参合农民工,采用粗化精准匹配法将两个群体进行匹配,控制混杂因素从而增强可比性,分别探讨本县区参合农民工和跨县区参合农民工的卫生服务利用现状、影响因素,利用Fairlie分解法和Oaxaca-Blinder分解法量化分析本县区参合农民工与跨县区参合农民工间的卫生服务利用差异及其来源,并从差异中分解出不公平。根据研究结果为改善参合农民工的卫生服务利用公平性提供一定的建议和参考。本研究的主要发现有:第一,参合农民工群体内部特征异质性较大。参合农民工群体内部的年龄结构、职业、单位类型、参加工伤保险情况、居住城市的城市服务质量指数、社区人口健康指数等存在差异。第二,参合农民工的卫生服务利用不足;与本县区参合农民工相比,跨县区参合农民工的卫生服务利用处于劣势。参合农民工两周就诊概率(6.32%)和住院概率(5.90%)远低于我国城乡居民的两周就诊概率(8.17%)和住院概率(7.78%)。匹配后,本县区参合农民工两周就诊概率(6.05%)略高于跨县区参合农民工就诊概率(5.62%);本县区参合农民工住院概率(5.96%)略高于跨县区参合农民工住院概率(5.15%);本县区参合农民工住院自付百分比(62.88%)显著低于跨县区参合农民工住院自付百分比(74.61%)。参合农民工倾向于选择到级别较低的医疗机构就诊和住院。第三,参合农民工卫生服务利用的影响因素多元化。情景特征下的社区少数民族人口比例、社区人均年收入、城市服务质量指数、城市级别、社区人口健康指数等对参合农民工卫生服务利用有显著影响。个人特征下的性别、经济收入、可获得帮助的朋友数量(以下简称朋友数量)、职业类型、工作单位类型等对参合农民工卫生服务利用有显著影响。健康行为下的每个月有规律锻炼对参合农民工卫生服务利用有显著影响。第四,参合农民工内部的卫生服务利用存在一定程度的不平等和不公平。参合农民工两周就诊概率、住院概率、住院总费用、住院自付费用的集中指数分别为-0.168(95%CI:-0.236,-0.092)、-0.072(95%CI:-1.085,-0.060)、0.102(95%CI:0.031,0.149)、0.094(95%CI:0.007,0.119);参合农民工两周就诊概率、住院概率、住院总费用、住院自付费用的水平不公平指数分别为-0.012、0.053、0.051、0.009。第五,情景特征对跨县区参合农民工与本县区参合农民工卫生服务利用的差异贡献较大,且跨县区参合农民工与本县区参合农民工的卫生服务利用差异存在一定程度的不公平。社区少数民族人口比例、社区万人口医疗机构数、城市万人口床位数、城市服务质量指数等对跨县区参合农民工与本县区参合农民工卫生服务利用的差异贡献较大。在两周就诊概率、住院概率和住院自付百分比的差异中,由参合农民工卫生服务需要导致的差异占比分别为-54.73%、6.92%、-34.33%;由不公平导致的差异值分别为-0.006、-0.007、0.157。本研究的创新之处有:第一,本研究在机会平等视角下构建了中国情境下基于机会平等理论的卫生服务利用及其公平性分析框架。目前我国对Andersen模型(2013年版)的应用研究非常有限,本研究对Andersen模型(2013年版)指标体系进行“本土化”修正,深入量化了情景特征。在此基础上,以机会平等为视角,充分考虑卫生服务需要,构建出卫生服务利用及其公平性分析框架,不仅为全面解释我国参合农民工的卫生服务利用及其公平性提供了合理可靠的分析框架,也对Andersen模型(2013年版)在我国医疗卫生领域实证研究的积极探索有一定意义。第二,本研究以新农合异地就医为切入点,对比分析了本县区参合农民工与跨县区参合农民工的卫生服务利用及其公平性。既有研究多是在异地城镇化的背景下衡量进城农民工内部的卫生服务利用公平性,或者是在城乡二元结构下对比分析进城农民工与户籍居民的卫生服务利用差异。本研究有别于既有研究,依据新农合“县区级”属地管理的特点,将参合农民工划分为在本县区和跨县区两类人群,进行对比分析,这不仅拓宽了参合农民工群体内部的卫生服务利用公平性研究,而且也能为探索期的就近城镇化背景下农民工相关卫生政策的制定提供科学依据。第三,本研究发现参合农民工内部的卫生服务利用存在一定程度的不公平。目前针对参合农民工内部的卫生服务利用不平等性研究较少,且鲜有研究深入探讨参合农民工内部卫生服务利用不平等性来源以及不公平。本研究发现,如果不考虑参合农民工的卫生服务需要,直接用参合农民工卫生服务利用的结果不平等(集中指数)来表示不公平(水平不公平指数),会高估或者低估参合农民工内部的卫生服务利用实质不平等性。本研究运用集中指数分解法分解出参合农民工卫生服务利用的不公平,较为科学地测量了参合农民工内部卫生服务利用不平等性。第四,本研究发现本县区参合农民工与跨县区参合农民工两个群体间在两周就诊概率差异、住院概率差异和住院自付百分比差异中存在较大的不公平。关于不同群体卫生服务利用差异的研究已不鲜见,但鲜有研究关注到参合农民工卫生服务利用差异的不公平。本研究将机会平等理论和Fairlie分解法、Oaxaca-Blinder分解法相结合,在对本县区参合农民工与跨县区参合农民工特征进行粗化精准匹配的基础上,深入分析了本县区参合农民工与跨县区参合农民工卫生服务利用差异的来源,厘清了“参合农民工卫生服务需要”带来的合理差异,并分解出不公平导致的差异值,拓展了已有研究关于农民工卫生服务利用差异的分析思路。